Syndrom bolestivého pravého podbřišku - sonografická diagnostika

Teze habilitační přednášky
(Zasedání vědecké rady 15. prosince 1997)

MUDr. Václav Šimonovský, CSc. (klinika zobrazovacích metod 2. LF UK)

Akutní apendicitida je nejčastější příčinou urgentní abdominální chirurgie u dospělých i dětí. V 15-30% je diagnóza však postavena až po perforaci apendixu, přičemž opožděné poznání má samozřejmě svůj negativní odraz v pooperačním průběhu. Apendicitidu mohou napodobovat choroby orgánů v okolí a nepřekvapí proto zhruba identické procento negativních apendektomií, tento podíl je největší u žen v reprodukčním věku. Výskyt časných pooperačních komplikací u negativní apendektomie je pouze nepříliš nižší než po odstranění patologicky změněného červa. Zcela opodstatněná je proto snaha o redukci podílu negativních apendektomií bez zvýšení rizika perforace způsobeného opožděnou diagnózou i snaha o zlepšení diferenciální diagnostiky chorob akutní apendicitidu simulujících a tím zajištění adekvátní léčby (tj. v mnoha případech konzervativní postup).

Většina paraklinických diagnostických metod (např. hodnota počtu leukocytů, sedimentace erytrocytů, nativní rtg snímek) má obvykle pouze více či méně hrubě pomocný význam, neboť nejenže nedosahují dostatečného stupně specifity a senzitivity (případně mohou být svými výsledky až matoucí), především však neumožňují neinvazivní přímé zobrazení zaníceného apendixu. Ultrasonografie (US) je běžně dostupná, rychlá, relativně finančně nenákladná a neinvazivní metoda, bez známých rizik vůči pacientovi. Jako taková je ideálním screeningovým nástrojem pro vyšetření pacientů s abdominálními symptomy. Její rutinní využití ve vztahu k detekci apendicitidy bylo však ještě v minulé dekádě považováno za neperspektivní. Vyvinutí metody gradované komprese, kdy vyvinutým tlakem sondy lze eliminovat střevní plyn či odtlačit překrývající střevní kličky, znamenalo průlom v náhledu na možnosti US. Po počátečním optimismu, kdy zobrazení apendixu bylo konstantně indikátorem zánětlivého postižení, se však počaly objevovat zprávy zmiňující falešně pozitivní pozorování, s následným poklesem specifity. Vznikla tedy potřeba zpřesnit prediktivní diferenciálně diagnostická kritéria ve vztahu k zobrazenému apendixu. Udávaná senzitivita metody pro diagnózu akutní apendicitidy kolísá v širokém pásmu mezi 67-94%. V prospektivní studii bylo vyšetřeno sonograficky metodikou odměřené komprese 1137 pacientů s klinicky převážně nejednoznačnou diagnózou akutní apendicitidy či iritace apendixu. U zobrazeného apendixu byly hodnoceny maximální zevní průměr a šíře stěny, struktura stěny, zevní ohraničení, obsah lumen. Pokud apendix nebyl zobrazen, byl proveden pokus o detekci zdroje symptomů (alternativní diagnóza) vyšetřením přilehlého abdomen. Sonografické nálezy byly korelovány s operačními a histologickými výsledky, v případech kdy nebylo přikročeno k laparotomii byl za referenční standard vzat klinický průběh a výsledky dalších vyšetřovacích metod. Patologický apendix byl sonograficky detekován ve 143 případech z 154 klinicky verifikovaných. Normální apendix byl zobrazen ve 379 případech. Senzitivita metody pro detekci akutní apendicitidy dosáhla 92,9%, při specifitě 95,9% a celkové přesnosti 95,5%. Ve skupině pravdivě negativních pacientů vzhledem k apendicitidě bylo pomocí US detekováno široké spektrum chorob, nejfrekventovanější byly především léze GIT (jako např. Crohnova choroba, infekční ileokolitida, divertikulitida, invaginace, tumorózní léze), dále byly zastoupeny gynekologické choroby, onemocnění močového traktu, biliární afekce, atd. Výtěžnost metody na této skupině pacientů dosáhla 49,6%.

Získané zkušenosti prokazují, že US je schopna zobrazit přímo jak vlastní apendix, tak i některé četné choroby v okolí, klinicky se maskující obdobnou symptomatologií. Na základě rozboru získaných dat lze jako patologický hodnotit apendix, u kterého maximální zevní průměr přesáhne 6 mm anebo maximální šíře stěny 3 mm. US umožňuje relativně spolehlivě diferencovat mezi flegmonózním a gangrenózním typem zánětu, umožňuje detekovat změny v okolí (periapendicitida, abscesoidní kolekce). Sonografie byla shledána přínosnou metodou i v detekci chorob apendicitidu napodobujících.

Lze tedy navrhnout následující algoritmus: (1) Při typickém klinickém nálezu je indikována laparotomie. US je účelná při podezření na přítomnost komplikací. I v případě typické symptomatologie však příčinou nemusí být apendicitida, ale jiná choroba, která může být zobrazena pomocí US. (2) Při atypickém klinickém nálezu je US nepochybně indikována. Při zobrazení apendicitidy následuje odpovídající postup (časná apendektomie). V případě detekce či suspekce periapendikální flegmóny, případně abscesu, může být k dalšímu bližšímu zhodnocení vhodné doplnění CT. Poté následuje odpovídající terapie dle uvážení chirurga. Při průkazu alternativní abdominální choroby je klinikem volena odpovídající terapie lege artis, čili často konzervativní postup. Při negativním nálezu je namístě klinická observace. V takovém případě je rovněž možno v odstupu provést kontrolní sonografii, v případě výrazné či trvající klinické symptomatologie pak doplnění CT vyšetřením. Pokud vyšetření nelze spolehlivě realizovat, je pacient řešen výlučně na podkladě klinického obrazu a/nebo výsledků jiných diagnostických metod (především CT). I zde je možno zopakovat pokus o US vyšetření v časovém intervalu několika hodin, CT alternativa je však jistě vhodnější. Při zobrazení jednoznačně normálního apendixu a absenci chirurgické alternativní diagnózy je možná dismise pacienta.

Z hlediska zobrazovací diagnostiky lze tedy u pacienta se symptomatologií pravého podbřišku považovat US za metodu volby. Vzhledem k k výrazným omezením klinické diagnostiky by práh pro její začlenění do vyšetřovacího algoritmu měl být obecně nízkým.