Somatoformní poruchy

• doc. PhDr. Jana Kocourková (dětská psychiatrická klinika 2. LF UK)

Je mnoho poruch a potíží, které jsou pro obvyklé medicínské chápání nezvyklé. Některé z nich přináší do ordinací pacienti, jež si stěžují na nejrůznější potíže, pro které se nedaří najít medicínsky zdůvodněné vysvětlení. Obvyklým důsledkem pak bývá polarizace přístupu k nim. Na jedné straně můžeme vidět nejrůznější, často nákladná a opakující se vyšetřování, na straně druhé bagatelizující a odmítavý postoj, který je ospravedlňován nálepkou, že jde o simulanta, agravanta, nebo hysterika.

Skutečností zůstává, že tito pacienti z ordinací nemizí a je pravděpodobné, že mezi těmi, kteří budou žádat o naši pomoc, budou i oni. Dnes našli své místo i v oficiální klasifikaci nemocí.

Somatoformní poruchy představují skupinu poruch, které zahrnují somatické symptomy, pro které nelze najít adekvátní vysvětlení z hlediska somatického stavu a lékařských nálezů. Přitom somatické symptomy a stížnosti jsou u pacientů natolik závažné, že narušují jejich adaptaci v osobní i pracovní oblasti. Nutno podotknout, že somatoformní poruchy nejsou výsledkem vědomé simulace nebo předstírání poruchy. Současná klasifikace MKN l0 zahrnuje pod tuto skupinu somatizační poruchu, hypochondrickou poruchu, somatoformní bolestivou poruchu. Podrobněji se budeme zabývat somatizační poruchou,která představuje velkou zátěž též pro lékaře nepsychiatry. Tato porucha byla dříve známa jako Briquetův syndrom. Somatizační porucha (F 45.0) je charakterizována rozmanitými somatickými symptomy, které trvají nejméně 2 roky a nemají žádný prokazatelný organický podklad. Většina pacientů má za sebou dlouhodobou a komplikovanou anamnézu medicínských i paramedicínských kontaktů. Od ostatních somatoformních poruch ji odlišuje mnohočetnost obtíží, postihující různé orgánové systémy (gastrointestinální, kardiovaskulární, urogenitální, kožní, apod.)

Průběh poruchy je obvykle chronický a bývá spojen s narušením života a adaptace pacienta v osobní i pracovní oblasti.

EPIDEMIOLOGIE

Uváděný výskyt v populaci 0,l - 0,5 procent. Častejší u žen (20 : l). Je častěji zastoupená v sociálně nižších vrstvách, u osob s nižším vzděláním. Obvyklý nástup v adolescenci a rané dospělosti.

ETIOLOGIE

Z psychosociálního hlediska jsou symptomy poruchy posuzované jako prostředek sociální komunikace, jehož cílem je vyhnout se povinnostem (například zaměstnání) nebo vyjádření emocí (např. vztek na blízkou osobu). Psychoanalytické teorie zdůrazňují potlačení emocí spojených zejména s agresí a hostilitou. Za důležitý se pokládá vzor (rodič s podobným chováním) a další sociální, kulturní a etnické faktory, které mají svoje modely pro roli nemocného.

Z biologického hlediska jsou zmiňovány neuropsychologické hypotézy (specifická percepčně kognitivní poruchy, spočívající v chybné percepci a posuzování somatosenzorických vjemů) a genetické studie konkordance 29 procent u monozygotních a l0 procent dizygotních dvojčat).

KLINICKÝ OBRAZ

Pacienti mají řadu somatických stížností, například nevolnost, zvracení, obtíže v polykání, bolesti v rukou a nohou, obtíže s dechem, problémy menstruačního cyklu. Výrazné jsou psychologické problémy, úzkost, deprese. Suicidální ideace jsou časté, suicidium vzácné. Anamnestické údaje bývají vágní, inkonsistentní, nejasné. Stížnosti bývají popisovány dramaticky, emocionálně. Někdy pacienti špatně rozlišují minulé obtíže od současných. Často se spoluvyskytují další duševní poruchy (depresivní porucha, osobnostní porucha, úzkostná porucha, zneužívání návykových látek).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

l. Roztroušená skleróza s pocity slabosti.
2. Chronický únavový syndrom.
3. Porfyrie s bolestmi břicha
4. Schizofrenie se somatickými bludy
5. Panická ataka (zejména kardiovaskulární příznaky).
6. Konverzní porucha.
7. Předstíraná porucha (vědomé předstírání symptomů k dosažení role pacienta - Munchausenův syndrom)
8. Somatoformní bolestivá porucha.

PRŮBĚH

Symptomy začínají obvykle před 30 rokem a bývají přítomny řadu let. Často je exacerbace potíží spojena se stresujícími životními okolnostmi.

TERAPIE

Uvádí se, že tato porucha se vyskytuje u 5 -l0 procent pacientů lékařů primární péče. Psychoterapeutická péče snižuje náklady na léčení asi v 50 procentech, zejména na hospitalizační léčbu.

Doporučovaná strategie pro lékaře primární péče zdůrazňuje, že by se mělo zabránit opakovanému obchá- zení různých lékařů a nadužívání diagnostických a laboratorních vyšetření. Ošetřující praktický lékař by měl vidět pacienta pravidelně, nejlépe v měsíčních intervalech a návštěvy by měly být relativně krátké. Pokud pacient užívá léky, je třeba počítat s tím, že jeho spolupráce není spolehlivá, braní léků může být chaotické nebo je může nadužívat, zvlášť jde - li medikaci psychiatrickou. Konsultace psychiatra či klinického psychologa bývá užitečná, ať již pro pomoc v diagnose, či pro následnou psychoterapii či psychofarmakoterapii. Je však třeba komunikační zdatnosti v tom, jak pacienta psychiatrovi odeslat, aniž by to bylo pro něj narcisticky zraňující. Indikace k systematické psychoterapii je více závislá na osobnosti pacienta a jeho motivaci pro psychoterapii, než na samotné symptomové formaci.

Diagnóza somatizační poruchy vyžaduje (dle MKN l0)
a) alespoň dva roky trvání mnohočetných a proměnlivých symptomů, pro něž nebylo nalezeno přiměřené somatické vysvětlení
b) stálé odmítání přijmout radu nebo ujištění několika různých lékařů, že pro symptomy není "somatické" vysvětlení
c) určitý stupeň zhoršení sociálního a rodinného fungování, které lze připsat povaze symptomů a z nich vyplývajícího chování.