Velikost a tvar hlavy dítěte v normě i v patologii
Teze habilitační přednášky
(Zasedání vědecké rady PřF UK 15. dubna 1999)

Název: Velikost a tvar hlavy dítěte v normě i v patologii - antropologické a klinické aspekty.

Doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc. (I. dětská klinika 2. LF UK a FN v Motole)

Obsah habilitační práce a jedné ze dvou přednášek habilitačního řízení (2. přednáška: "Pediatrické konsekvence sekulárního trendu základních antropologických charakteristik"). Předneseno 15. 4. 1999: 1/ před vědeckou radou biologické sekce PřF UK, 2/ před vědeckou radou PřF UK (děkan Prof. RNDr. K. Štulík, DrSc., předseda GAČR). Předseda habilitační komise: Prof. MUDr. et PhDr. E. Strouhal, DrSc. (1. LF UK Praha). Oponenti (abecedně): Prof. MUDr. M. Dokládal, DrSc. (LF MU Brno), Doc. MUDr. J. Kozák, CSc. (2. LF UK Praha), Doc. RNDr. M. Prokopec, DrSc. (SZÚ Praha), Doc. RNDr. Z. Šmahel, CSc. (Laboratoř plastické chirurgie ČAV a PřF UK Praha). Schváleno RUK 24. 5. 1999.

Úvod
S problematikou tvaru a velikosti hlavy dítěte se setkávají pediatři, neonatalogové, porodníci a gynekologové, fyzičtí a kliničtí antropologové, anatomové, neurologové, plastičtí chirurgové apod. Objektivizace velikosti a tvaru mozkové části hlavy je již od narození součástí pediatrických, resp. neonatologických prohlídek dětí v prvních měsících a letech života, v éře moderních zobrazovacích metod je i problematikou období prenatálního. Jsou to tedy specialisté i praktičtí lékaři, u nichž se předpokládá kvalitní znalost normy tvaru a velikosti mozkové části hlavy i jejich současné variability.

Významnou součást činnosti klinického antropologa specializovaného pracoviště tvoří právě rutinní objektivizace velikosti, tvaru a růstové dynamiky hlavy dítěte, indikovaná lékaři u jen obtížně kvantifikovatelného počtu diagnóz či podezření na ně. V rámci rozsáhlé konsiliární činnosti našeho pracoviště pro jednotlivá oddělení FNM, současně však pro četná pražská a mimopražská zařízení, je pro danou potřebu užívána metoda "přímé kefalometrie" (Martin, Saller, 1957) a "kefalometrie dynamická", doporučená u nás pro diagnostiku kraniálních anomálií Dittrichem a spolupracovníky již v roce 1956 (Dittrich a kol., 1957). Klinická praxe dlouhodobě prokazuje životnost této zcela neinvazivní, rychlé, ad libitum opakovatelné a nenákladné metody, jejíž indikace zůstává aktuální i v komplexu moderních vyšetřovacích postupů (RTG, UZ, NMR).

Habilitační práce shrnuje vlastní praktické poznatky získané za více než deset let v oblasti klinické kefalometrie a kefaloskopie, podložené výsledky vlastních transverzálních i longitudinálních kefalometrických studií; je příspěvkem k poznání a aktuální objektivizaci tvaru a velikosti hlavy současného dítěte v prvních letech života pro potřeby praxe specializovaného klinického pracoviště i výše uvedených oborů.

Základní cíle práce
1. Stanovení referenčních hodnot základních dimenzí neurokrania a splanchnokrania na podkladě sumarizace vlastních transversálních a longitudinálních dat dětí obou pohlaví od 0 do 7 let, nezbytných pro hodnocení velikosti hlavy v normě i v patologii.
2. Stanovení "normy" konfigurace neurokrania a tvarových změn neurokrania v postnatální ontogenezi na podkladě vlastního longitudinálního sledování dvou souborů pražských dětí (od 0 do 5 let, resp. od 0.1 do 10 let) pro zkvalitnění screeningu a diagnostiky tvarových anomálií krania.
3. Pokus o řešení otázky příčinnosti debrachycefalizace (prodlužování a zužování mozkovny) u současné české dětské populace a objektivizaci faktorů ovlivňujících tvar neurokrania dítěte v postnatálním období (s využitím mnohorozměrných matematických metod).
4. Zodpovědět vybrané otázky (před)časného zániku velké fontanely, v současnosti velmi časté indikace ke kefalometrickému vyšetření.
5. Ve spolupráci s neurochirurgy přispět s využitím metody přímé kefalometrie ke zlepšení diagnostiky, stanovení optimálního operačního postupu a kontroly v pooperačním období u skafocefalie, nejčastější prematurní kraniosynostózy.
6. Vytvořit co nejširší formu podpory ke zkvalitnění monitorování frontookcipitálního obvodu a jeho interpretace v pediatrické praxi.

Soubory probandů a pacientů, metody

I. Normativní studie
1) Děti definovaných věkových skupin 0 - 10 let (n=321) z Prahy a Písku, ročníků narození 1981, 1983, 1984, 1987:
a) longitudinální sledování od 0 do 5 let, od 0.08 do 10 let (n=35, n= 43),
b) transversální šetření u vybraných věkových skupin 0-10 let (n= 242),
c) data tříletých dětí z Prahy a Písku pro mnohorozměrnou analýzu dat (n=125).
2) Hodnoty cefalického indexu 700 dětí od 3 do 7 let, (n=342 / Praha, n=358 / obce s méně než 2000 obyvatel) průřezové populační studie ČR kolektivu autorů.
3) Průřezová kefalometrická sonda u pražských adolescentů věkové skupiny 15-16 let (n= 59)

I. Soubory pacientů
1. Děti s předčasným zánikem velké fontanely (n = 31 dětí, data dvou vyšetření)

2. Děti s předčasným zánikem šípového švu - skafocefalií (n= 70, data třech vyšetření: 1 preoperační, 2 pooperační).

Data normativní studie byla zpracována s využitím knihovny programů BMDP (jednorozměrná a mnohorozměrná analýza dat) a Statistica for Windows 5.0 (statistická analýza a grafické zpracování výsledků) ve Středisku informatiky AVČR a na pracovišti Euromise AVČR, data pacientů byla zpracována programem Statgraphic.

Výsledky
1. Byly vytvořeny vlastní aktuální referenční hodnoty deseti základních dimenzí neurokrania a splanchnokrania dětí obou pohlaví od 0 do 7 let (věkové skupiny: novorozenci, 1-, 2-, 3- 6- a 9-měsíční kojenci, 1-, 2-, 3-, 4-, 5, 6 až 7-leté děti). Shoda základních antropometrických dimenzí souborů probandů všech věkových skupin s národní normou svědčí pro reprezentativnost zjištěných dat.

2. Bylo stanoveno "kefalometrické minimum" aplikované klinické kefalometrie: 1/ obvod-, 2/ délka-, 3/ šířka a 4/ transversální oblouk neurokrania, 5/ šířka čela, 6/ šířka baze lební, 7/ inter- 8/ extrakantální vzdálenost, 9/ výška a 10/ šířka obličeje a 11/ cefalický index (podíl šířky a délky mozkovny násobený stem)

3. Na podkladě pětileté longitudinální studie byly stanoveny referenční hodnoty přírůstků 10 kefalometrických dimenzí od narození do 5 let pro rutinní hodnocení výsledků dynamické kefalometrie (věkové kategorie 0-3 měsíce, 3-6 měsíců, 6-9 měsíců, 9-12 měsíců, 1-2 roky, 2-3, 3-4 a 4-5 roků). Shoda základních antropometrických dimenzí probandů longitudinální studie s národní normou -> reprezentativnost zjištěných dat.

4. Průměrná hodnota cefalického indexu dětí od 0 do 7 let (n=282) narozených v Praze a Písku v letech 1981 - 1987 je 78.3 (±3.8). Zjištění je zcela ve shodě s dalšími výsledky (reprezentativní studie dětí z celé ČR od 3 do 7 let, kefalometrická sonda u současných pražských adolescentů) i s celosvětovým průměrem současných populací mírného klimatu. Průměrnou, resp. nejčetnější konfigurací krania současných českých dětí je mezocefalie. Cefalický index u dětí nemá statisticky významné mezipohlavní rozdíly.

5. Na základě výsledků dvou longitudinálních studií (0-5 let, 0.08-10 let) byl popsán postnatální tvarový rozvoj dětské mozkovny: mezocefální konfigurace mozkovny novorozenců se u současné české dětské populace po narození v průměru významně nemění. Konfiguraci mozkovny lze již po prvním roce života považovat za finální, v průměru mezocefalickou. Nepotvrzujeme dříve opakovaně popisovaný fenomén prudké postnatální brachycefalizace kojeneckého neurokrania.

6. S využitím kanonické korelační analýzy byky stanoveny faktory determinující tvar a velikost neurokrania: rozvoj základních hlavových parametrů dítěte je významně ovlivňován 1/ pohlavím, 2/ polohováním, 3/ adresou dítěte a 4/ místem, v němž nejdéle žila/žije matka dítěte. Šířkové dimenze hlavy jsou menší u dětí polohovaných výlučně či převážně na břiše (vs na zádech) a jsou větší u dětí z menšího města oproti velkoměstu a u chlapců oproti dívkám. Délka hlavy je větší u dětí matek žijících dlouhodobě ve velkoměstě (vs menší město), u chlapců ve srovnání s dívkami a u dětí polohovaných na břiše (vs na zádech). Na utváření konfigurace neurokrania, resp. na rozvoj jeho základních velikostních parametrů má dominantní vliv polohování dítěte v prvních měsících života. Výlučné polohování novorozence a kojence na zádech lze ve shodě s Huang et al. (1995) označit za "promotor" brachycefalie, polohu na břiše za "promotor" dolichocefalie.

7. Analýza kefalometrických dat pražských (velkoměstských) dětí a dětí z nejmenších českých obcí (pod 2000 obyvatel) prokázala vyšší hodnoty hlavových indexů dětí venkovských subpopulací, resp. nižší hodnoty u populace velkoměsta (vyšší incidence dolichocefálních dětí ve velkoměstě, resp. vyšší podíl brachycefálních jedinců u venkovské populace). Nález je v souladu s výše uvedenými výsledky kanonické korelační analýzy. Průkazný je tak vliv endogenních (nižší stupeň exogamie venkovských populací) i exogenních faktorů (předpoklad méně "liberální" péče o kojence u venkovských subpopulací = persistence výlučného polohování na zádech a zavinování kojenců) na utváření konfigurace krania současných dětí.

8. (Před)časný zánik velké fontanely: Při normálním velikostním a tvarovém rozvoji neurokrania lze u donošených dětí s negativní prenatální a perinatální anamnézou považovat zánik velké fontanely v období před 6. měsícem za variantu normy.

9. Skafocefalie (prematurní synostóza sutura sagittalis):
a) Preoperační hyperdolichocefální konfigurace mozkovny se operací v průměru vysoce významně mění - pooperační průměr je v pásmu dolichocefalie.
b) Míra zvýšení cefalického indexu je výborným ukazatelem "kosmetické úspěšnosti" operace.
c) Výsledný "kosmetický efekt" operace (pooperační tvar neurokrania) je závislý na věku při operaci - s věkem pacienta významně klesá.
d) Prokázali jsme celkový somatický catch-up růst pacientů bezprostředně po operaci (nepřímý důkaz kompenzace patologického stavu - v.s. preoperační nitrolební hypertenze).
e) U pacientů se skafocefalií byla prioritně vyšetřena kostní denzita - její průměrná hodnota je v mezích užší normy dle věku.
f) Souvislost mezi stupněm deformity krania a hodnotou kostní denzity nebyla zjištěna.
g) Přímá kefalometrie je rychlá, spolehlivá, zcela neinvazivní, levná a bez limitů opakovatelná metoda při diagnostice, indikaci operace i reoperace a kontrole pooperačního vývoje krania u skafocefalií od narození do tří let.
h) V současnosti u nás užívaný operační postup u skafocefalií je velmi dobře účinný jak z kosmetického hlediska, tak i z hlediska prevence nitrolební hypertenze (má minimální morbiditu a minimální počet pooperačních komplikací).
i) Metoda přímé, resp.dynamické kefalometrie zůstává v éře UZ, NMR a CT i na špičkovém pracovišti nadále metodou první volby.
j) Pro zlepšení diagnostiky skafocefalie v první pediatrické linii doporučejeme osvojení základního "kefalometrického a kefaloskopického schematu" skafocefalie ("nefyziologická hyperdolichocefalie"). Stanovené skopické a metrické charakteristiky patologicky konformovaného krania označujeme jako základní diagnostické "markery skafocefalie" ("inverze" fyziologické kraniální konfigurace).

10. Pro monitorování základních antropometrických dimenzí včetně frontookcipitálního obvodu v rámci stanovování "růstové diagnózy" jsme vytvořili původní software "Růst 2" (Lesný, Krásničanová, 1998). Program matematicky, resp. graficky hodnotí uživatelem zadaná data dětí obou pohlaví od narození do osmnácti let a je v současnosti dostupný již cca jednomu tisíci pediatrů v ČR. V auxologickém oddílu "Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého" (pro každé dítě narozené v ČR po 1. 1. 1995) doporučuji jak měřit a interpretovat frontookcipitální obvod v prvních letech života dítěte.

Závěr
Exaktní poznání současné normy velikosti a tvaru hlavy dítěte a jejich postnatální dynamiky, stanovení faktorů determinujících konfiguraci dětského neurokrania spolu s prokázanou realitou debrachycefalizačního trendu považujeme za nutné reflektovat při screeningu a diagnostice kraniofaciálních anomálií. S uplatněním poznatků habilitační práce v praxi předpokládáme zkvalitnění screeningu a časnější diagnostiku velikostních a tvarových anomálií krania a zvýšení povědomí odborné veřejnosti o normě velikosti a tvaru hlavy dítěte i jejich variabilitě u současné české dětské populace.

Literatura: u autorky Hana.Krasnicanova@lfmotol.cuni.cz

Zpět na obsah červnového čísla