Srovnání sonografie a pozitvní scintigrafie v monitorování léčby karcinomu štítné žlázy

Karcinom štítné žlázy představuje početně nejrozsáhlejší skupinu onkologických onemocnění v endokrinologii, kde tvoří kolem 92% všech diagnostikovaných nádorů. Jde jednak o nádory vycházející s folikulárního epitelu (papilární a folikulární karcinom), nádory nediferencované či o nádory z parafolikulárních buněk, jejichž původ je v neuroektodermu - medulární karcinom štítné žlázy.

Léčba karcinomu štítné žlázy je léčbou komplexní - po provedeném radikálním chirurgickém výkonu (myslíme tím oboustrannou totální tyreoidektomii), následuje eliminace radiojódem ¹³¹I a supresní léčba hormony štítné žlázy. Z praxe však víme, že jen asi 5-7% deklarovaných radikálních výkonů má skutečně negativní scintigrafický či sonografický nález.

V léčebném ovlivnění diferencovaného karcinomu radiojódem je využito fyziologické schopnosti štítné žlázy aktivně vychytávat jodid z plazmy, hromadit ho a dále metabolizovat. Léčebná aplikace radiojódu je pak záměrnou inkorporací radioaktivního zářiče do organizmu z léčebných důvodů. Radiojód se podává per os, ke vstřebávání dochází v horních partiích tenkého střeva. Jodid se dostává do plazmy a extracelulární tekutiny, dále dochází k vychytávání jodidu tkání štítné žlázy. Prochází folikulární buňkou do koloidu, ozáření tyreocytu je z vnitřní strany buňky. Podstatou léčebného ovlivnění štítné žlázy je odevzdat do akumulující tkáně optimální dávku (u léčby tyreotoxikóz) a maximální dávku (při léčbě karcinomu) při co nejmenším celotělovém ozáření. Vychází se přitom z faktu, že radiojód je smíšený ß a g zářič - střední energie ( záření je 197 keV, maximální dolet ve vodě 2000 (m je dostatečný k destrukci folikulární buňky. Dominantní energie g - záření u radiojódu ¹³¹I 364 keV je rovněž optimální pro detekci na dnešních scintilačních kamerách. K stanovení akumulace a efektivního poločasu před terapeutickou aplikací se provádí akumulační test, který provádíme 24 hodin po podání diagnostické aktivity 74 MBq. K posouzení velikosti a hmotnosti štítné žlázy vycházíme z palpačního nálezu a sonografického vyšetření.

Sonografie jako neinvazivní zobrazovací metoda nám spolehlivě určí vztah štítné žlázy k cévnímu svazku (arteria carotis comm. et vena jugularis interna), případnou deviaci průdušnice, zásadní roli však hraje při stanovení volumu štítné žlázy a při hodnocení parenchymatózních změn ve žláze. Používáme sondy s frekvencí 7.5 - 10 MHz.

V odstupu 6 - 8 týdnů po chirurgickém výkonu je pacient přijat k tyreoablaci radiojódem. V případě vydatného chirurgického výkonu přichází v klinicky hluboké hypotyreóze, scintigraficky prokazujeme ložskovou akumulaci na krku pod 0,5% za 24 hodin po podání diagnostické aktivity. Po ověření dozimetrických podmínek je přistoupeno k léčebné aplikaci radiojódu. Terapeutická aktivita se pohybuje v rozmezí 3700 - 5550 MBq. Ablací je dosaženo kromě destrukce normální tyreoidální tkáně i likvidace případného intratyreoidálního metastatického rozsevu. Rovněž provedená eliminace štítné žlázy nám umožní využít plazmatického stanovení tyreoglobulinu jako spolehlivého nádorového markeru, podle kterého můžeme monitorovat průběh a úspěšnost léčby a včas odhalovat recidivy nádorového procesu. Tyreoglobulin má rovněž význam prognostický, neboť, je-li jeho hladina zvýšená, prognózu onemocnění výrazně zhoršuje.

Monitorování pacientů s karcinomem štítné žlázy je doživotní, celotělová scintigrafie radiojódem a stanovení sérových hladin tyreoglobulinu spolu s pravidelnými sonografickými kontrolami jsou obecně uznávány za nejspolehlivější metody ve vyhledávání recidiv národového procesu.

V předkládané srovnávací studii byla na souboru 233 nemocných s papilárním a folikulárním karcinomem štítné žlázy diskutována spolehlivost sonografie v monitorování pacientů ve srovnání této metody se scintigrafií radiojodem 131I. Všichni pacienti byli po chirurgickém výkonu, u všech byl proveden odběr na tyreoglobulin, sonografické a scintigrafické vyšetření.

Všem pacientům byla podána léčebná aktivita v rozmezí 3700 až 5500 MBq ¹³¹I.

Za úspěšnou eliminaci považujeme pokles akumulace za 24 hodin a nízkou hladinu tyreoglobulinu při kontrolní hospitalizaci. V naší práci došlo oproti výchozím nálezům k poklesu ložiskové akumulace pod 0,5% u 198 nemocných, celkově nízká akumulace byla prokázána u 202 sledovaných po tyreoablaci (87% všech eliminovaných).

Sonografie jako neinvazivní metoda pak doplňuje výše uvedená vyšetření. Sonograficky negativní nálezy byly před eliminací tyreoidální tkáně v naší práci u 25 nemocných (10.7%), pouze ve 4 případech (1.7%) byla scintigrafická ložisková akumulace jen do 0,5%. Normální zbytky tyreoidální tkáně bez současného uzlinového syndromu byly pozorovány u 71% nemocných.. Pro průkaz reziduální tyreoidální tkáně po chirurgii nehraje sonografie tak významnou roli jako scintigrafie. Po tyreoablaci negativní sonografický nález byl prokázán u 161 (69%) nemocných, ve 143 případech byla rovněž nízká ložisková akumulace pod 0,5%. U 18 nemocných byla ložisková akumulace nad 0.5%, sonografické nálezy byly nesprávně negativní - šlo však v naprosté většině případů o nálezy ložiskové akumulace v oblasti lobus pyramidalis, což je oblast pro sonografii málo přístupná. Na základě našich pozorování jsme dospěli k senzitivitě sonografického vyšetření 90%, specificitě 24% a diagnostické přesnosti vyšetření 85% před podáním léčebné aktivity radiojódu. Po léčbě radiojódem jsme hodnotili senzitivitu sonografického vyšetření 42%, specificitu 71% a diagnostickou přesnost vyšetření 67%.

Falešně negativní sonografie s pozitivním scintigrafickým nálezem je vzácná, naopak sonografický obraz přetrvávajících zbytků tyreoidální tkáně bez odpovídající scintigrafické akumulace byl jevem poměrně častým. Přetrvávání sonografického nálezu po tyreoablaci jistě budí dojem, že jde o nádorovou tkáň, většinou však šlo o nálezy v lůžkách žlázy, které odpovídaly vazivově změněným destruujícím se zbytkům normální tyreoidální tkáně. Právě v těchto sporných případech je nezbytné provádět častější sonografické kontroly s posouzením růstové dynamiky nálezů. Výše uvedené poznámky vysvětlují skutečnost, proč klesá po terapii senzitivita sonografického vyšetření, dochází však k vzestupu jeho specificity.

Na základě výše uvedených skutečností lze navrhnout následující postup ve sledování pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy:

1. U všech pacientů před podáním tyreoablační dávky radiojódu provést vstupní pooperační sonografické vyšetření a současně stanovit hladiny tyreoglobulinu ( vstupní screening)

2. Je-li scintigraficky prokazatelná ložisková akumulace 0,5% až 5% podat přímo léčebnou aktivitu, která je v případě oboustranných nálezů reziduí v rozmezí 3700 - 4440 MBq 131I, u uzlinových syndromů aktivitou nad 4440 MBq. V případě nálezu vyšší ložiskové akumulace na krku přihlédnout k sonografickému zjištění velikosti zbytků tyreoidální tkáně a na základě těchto vyšetření rozhodnout, zda bude podána léčebná dávka radiojódu, či bude nutné chirurgické dokončení výkonu.

3. V rámci zkvalitnění primární diagnostiky uzlů, při každém palpačním nálezu uzlu na krku, popřípadě nálezu rezistence kdekoliv na krku, jako vstupní vyšetření provést sonografii, popř. doplněnou o cílenou aspirační biopsii tenkou jehlou a cytologickým vyšetřením.

4. Všechny pacienty dispenzarizovat a pravidelně vyšetřovat sonograficky a laboratorně (tyreoglobulin). Je-li hladina tyreoglobulinu zvýšená a sonografie na krku je negativní, doplnit o scintigrafii pomocí MIBI, rtg hrudníku, CT mediastina, popř., celotělovou scintigrafii skeletu.