Do Debrecenu je to z Prahy osmset kilometrů. Tedy stejně daleko jako do Holandska nebo do Benátek. Pouhých osmset kilometrů. Přesto se dnes jen málo Čechů do čtvrtmiliónového, druhého největšího města Maďarska , kdysi brány do Transylvánie, vydá. Budapešť, Balatón ani Vysegrad Čechy dnes moc nelákají. Debrecen si však pozornost po právu zasluhuje, protože v oblasti diagnostiky otevírá dveře do jedenadvacátého století.
Dálnice do Budapešti a poté silnice 1. třídy byly přeplněny nákladními automobily. Mezi nimi se proplétaly trabanty, wartburgy, které překážely v rychlejší jízdě vozům zahraničních značek. Občas jsme na vedlejší cestě zahlédli koňský povoz. Pusta byla šedivě nekonečná, poprchalo. Odkvétající ovocné stromy aspoň trochu vylepšovaly vzhled nepříliš utěšené, ploché a nevýrazné krajiny. Projížděli jsme městečky a vesnicemi, kterým zatím mnoho chybí do rázovitosti, lahodící oku turistů. Ostatně jsme jich v této části Maďarska ani mnoho neviděli.
Do Debrecenu nás nelákaly ani vzpomínky na rakousko-uherskou monarchii, kterou i v samoobslu-
hách připomínají Rakušanům názvy minerálek, piva , čabajek nebo cukroví, z kterých na ně "civí císař jako živý".
Nevydali jsme se ani na pověstné "bird-watching" nebo jízdu na koních předletní pustou. Nezlákala nás ani opravdová pouť v pustě a ani dražba koní.
Do Debrecenu jsme byli pozváni prof. dr. Balászem Gulyásem, který pracuje v Karolinska Institute. Zabývá se pozitronovou emisní tomografií (PET) a dalšími zobrazovacími metodami v Nobelově Institutu neurofysiologie. Rozhodující měrou se zasloužil o vybudování prvého PET centra ve své bývalé vlasti, kterou před řadou let opustil, aby se po roce 1990 vrátil a působil též jako předseda maďarské PET Nadace. Přilákalo nás spolu s dalšími stopadesáti účastníky (Bělorusko, Bulharsko, Holandsko, Japonsko, Jugoslávie, Maďarsko , Německo, Polsko, Rumunsko, Rusko, Slovensko, Slovinsko, USA, Velká Británie...) jeho pozvání na mezinárodní sympózium, které bylo věnováno novým poznatkům o přínosu pozitronové emisní tomografie pro klinické obory. z nich jmenujme kardiologii, neurochirurgii, neurologii, onkologii a psychiatrii. i když se nepochybně na řadu dalších ve výčtu nedostalo.
Prvý den sympózia podali pozvaní řečníci zajímavý a podnětný přehled o svých zkušenostech s pozitronovou emisní tomografií.
Řeč bude o metodě, která se do klinické medicíny dostávala velmi pomalu, byť byla objevena na počátku šedesátých let a mohla tedy "předběhnout" jak CT, tak i MRI.
PET metodice se však věnovali "hloubavci a neprakticky zaměření výzkumníci" , jak u skleničky červeného vína hodnotil historii PET dr. von Schulthess. Švýcarský lékař, který v sobotu dopoledne na závěr sympózia vzbudil velkou pozornost bezvadně dokumentovanou přednáškou o přínosu celotělového PET vyšetření u nemocných léčených pro melanoblastom.
Zprvu byla tedy metoda PET , jež je založená na detekci pozitronů, uvolňovaných z metabolicky důležitých látek označených radionuklidem, které se do organismu dostanou nitrožilně, perorálně nebo vdechnutím, výlučně doménou výzkumných laboratoří. Byla považována spíše jen za kuriózní metodu neurovědců.
Přitom však od počátku bylo známo, že orgány nebo části těla, které se vyznačují vyšší aktivitou metabolismu a vychytávají proto označenou glukózu nebo kyslík, případně i některé léky, se stávají zdrojem pozitronů. z těchto částic se uvolňují fotony, které lze registrovat citlivými krystalovými detektory. Počítačové zpracování údajů o vyzařování fotonů jednotlivými orgány se neliší významně od postupů, které umožnily rozšíření CT a MRI vyšetření, bez nichž si dnes jen velmi obtížně dokážeme představit moderní medicínu.
PET obraz se neliší významněji od MRI či CT. Pouze rozlišovací schopnost je horší. v současné době je uváděna mezi 5-10 mm, přičemž ostrost jednotlivých detailů není srovnatelná s CT a MRI nálezy. PET nálezy lze však superponovat , porovnávat a vkládat do MRI a CT nálezů. Získává se tak kombinace přesné informace o anatomických poměrech s informacemi o změnách metabolismu v jednotlivých orgánech a strukturách.
PET umožňuje třírozměrné zobrazení tělesných orgánů i celého těla v závislosti na distribuci jednotlivých izotopů o velmi krátkém poločasu rozpadu. Od CT a MRI se tedy odlišuje tím, že přináší informace o biochemických a metabolických pochodech v jednotlivých orgánech.
Ještě na počátku devadesátých let se význam PET spatřoval hlavně v oblasti neurověd, neurologie a psychiatrie. Poslední léta však přinesla důkazy o velkém přínosu této původně nákladné a exkluzivní metody i pro další obory. Je vhodné ještě jednou nutno poukázat zejména na onkologii a kardiologii.
R. Frackowiak z Londýna se zamýšlel nad přínosem PET vyšetření mozku pro neurovědy a z nich speciálně pro neuropsychologii. Uvažoval o klinickém přínosu této stále šířeji používané metody. Poukázal na to, že PET se odlišuje od vyšetření CT a MRI v tom, že přináší informace o etiopatogenetických mechanismech choroby. Uvedl přesvědčivé doklady o významu PET vyšetření používajícího 18 F desoxyglukózu (18 FDG) v diagnostice demencí, atrofií mozku ve stáří a při hypoxickém postižení akutním i chronickém . Pozornost věnoval diagnostickému přínosu u nemoc-
ných s postižením bazálních ganglií a ukázal velmi zajímavé nálezy u nemocných po transplantaci embryonální mesencefalické tkáně při léčebně neovlivnitelné Parkinsonově chorobě. v diskusi se skepticky vyjádřil o výsledcích studie provedené v Yale, jež měla svědčit pro odlišnost činnosti mozkových hemisfér u žen a u mužů . Má za to, že došlo k chybě při zpracování dat, jež mají multifaktoriální podmíněnost a závěry byly podle jeho soudu podány příliš jednoznačně.
H.W. Müller-Gärtner z Jülichu (SRN) věnoval svou přednášku rozboru možnosti studia poruch dopaminergního systému u depresí využívajících opět PET vyšetření s použitím 18FDG nebo 11C raclopridu. Přibývá důkazů o tom, že poruchy nálady mají původ v poruše funkce jak kortikálních neuronů nacházejících se ve frontoprefrontálních lalocích, tak mohou být podmíněny postižením neuronů bazálních ganglií a hipokampu. PET studie přispívají k exaktnímu průkazu poruch jednotlivých přenašečových systémů. Je cenné, že se daří prokázat změny i u depresivních nemocných léčených přípravky typu SSRI (ovlivňujících depresi tím, že zamezují zpětný vstup serotoninu do neuronu).
Přednáška H. Fukudy ze Sendai (Japonsko) upoutala přítomné přesvědčivými důkazy o přínosu celotělové pozitronové emisní tomografie pro významnou změnu v přístupu k nemocným s nádorovým onemocněním. Vícekrát byl v průběhu tohoto sympózia potvrzen Fukudův názor, že celotělové PET vyšetření přispívá :
zásadním způsobem k průkazu primárních nádorů nebo metastáz neprokazatelných jinými zobrazovacími metodami.
významně k určení, o jak pokročilé nádorové onemocnění se jedná (staging).
k zpřesnění taktiky léčby - o kombinaci chirurgické léčby, chemoterapie, imunoterapie a léčby zářením.
k přesnější prognóze průběhu onemocnění.
B. Gulyás ze Stockholmu přednesl velmi zajímavé sdělení o možnostech funkčního mapování činnosti korových areí založených na vyšetření PET. Věnoval pozornost přínosu této metody v kombinaci s MRI studiemi, doplněnými výsledky histopatologických studií případně i sekčními nálezy. Podrobně referoval o subtrakčních metodách založených na softwarovém zpracování údajů PET, MRI i CT a přínosu pro rozvíjení neurověd i racionálnímu přístupu k diagnostice demencí, postižení bazálních ganglií a duševních poruch.
Maďarští kliničtí a výzkumní pracovníci využili sympózia k tomu, aby jeho účastníky podrobně seznámili se zkušenostmi získanými za dva roky provozu maďarského PET Centra. Toto pracoviště, které vzniklo v Ústavu jaderného výzkumu Maďarské akademie věd v Debrecenu, je prvým PET centrem ve střední Evropě. Zahájilo provoz dne 28. června 1994. Je vybaveno cyklotronem MGG 20 a celotělovým PET přístrojem GE 4096 Plus. Za prvé dva roky bylo vyšetřeno přes 500 pacientů převážně z Maďarska. Většina vyšetření je hrazena z prostředků Národní pojišťovny, část pak je prováděna v rámci grantů.
Přednášející umožnili posluchačům odpoledního bloku srovnat situaci v Maďarsku a Rusku, kde PET centra fungují se zatím neutěšenou situací v Jugoslávii, Polsku a Slovensku.
Referát S. Medvěděva z Petěrburgu přinesl údaje o neuspokojivé výkonnosti PET centra, v němž činnost PET přístroje je často na řadu týdnů blokována problémy se syntozou radionuklidů a provozními problémy. Od roku 1990 vyšetřili v petrohradském PET centru stěží polovinu pacientů, jež vyšetřili v debrecenském centru za 2 roky.
L.Królicki z Varšavy hovořil o marném úsilí polských odborníků z oblasti nukleární medicíny sehnat prostředky na zakoupení PET kamery. Ta by mohla využívat jednoho ze dvou cyklotronů, jež jsou v Polsku v provozu. Królicki uvedl, že v Polsku, které má takřka 40 milionů obyvatel, je v provozu 10 MRI přístrojů a 120 CT a 60 gama kamer, což podle jeho soudu nepostačuje.
I.Makajová z Bratislavy zahájila své emotivněji laděné vystoupení sdělením, že "Maďaři mají cyklotron a PET, Poláci mají dva cyklotrony a Slováci nemají nic. Cyklotron zůstal v Řeži..."
Poté seznámila s plány na zakoupení cyklotronu z Ruska, které jsou postaveny na tom, že za podpory slovenské vlády by v Bratislavě do roku 2000 mělo vzniknout PET centrum, protože jinak Slovensku ujede vlak...
M. R. Milcinska z Ljublaně podala věcný a přesvědčivý popis toho, co slovinští vědci dokázali. Upoutala důvěryhodně znějící informací o tom, jak se vlastními silami a při spoléhání na vlastní prostředky přiblížil ljublaňský výzkumný tým zavedení PET metody ve Slovinsku.
Páteční dopoledne bylo věnováno převážně přednáškám maďarských autorů. Úvodní přednáška shrnula zkušenosti s diagnostikou postižení koronárních cév, možnostem PET vyšetření u epileptiků a u nemocných s demencí. Zájem vzbudila i přednáška o velmi příznivých zkušenostech debrecenského PET centra s vyšetřením PET u nádorových chorob. Maďarští autoři ve svých příspěvcích potvrzovali zkušenosti jiných PET center o přínosu metody pro diagnostiku řady chorob, u nichž donedávna nebyla PET vyšetření využívána.
Z neurologické kliniky debrecenské univerzity vzešla PET studie srovnávající nálezy získané Dopplerskou ultrasonografií u nemocných s cévním onemocněním mozku .Referát analyzoval nálezy u relativně nehomogenní skupiny nemocných s transientní hypoxickou příhodou u nichž PET vyšetření nebylo tak přínosné, jako dopplerská sonografie využívající diamoxového testu ( l gr. acetazolamidu i.v.). Zajímavé byly nálezy získané u početného souboru nemocných léčených pro lupus erythematodes, jež jsou v Debrecenu sledováni z větší části Maďarska. i při nevelkých projevech postižení nervového systému a normálním nálezu MRI
prokazuje PET hypometabolické oblasti, jež mohou být podmíněny angiitidou a autoimunitním postižením glie. Posud získané výsledky potvrzují přínos PET pro diagnostiku demencí, jak uváděla sdělení debrecenských psychiatrů. Zajímavé byly nálezy u nemocných s Hodgkinskými lymfomy, u nichž lze díky PET podstatně přesněji rozhodovat o taktice léčby a uvážlivě stanovit i prognózu onemocnění.
V odpoledních hodinách se hovořilo především o přístrojovém zajištění PET center. v podvečer informovali M. Bojar, M.Dub a K. Svoboda o tom, v jakém stádiu se nyní nachází PET projekt v České republice. Srovnali zatím neúspěšnou realizaci PET projektu se zřízením Centra stereotaktické neurochirurgie vybavené Leksellovým gama nožem, které v krátké době provede stereotaktický radiochirurgický zákrok u tisícího pacienta. Ve svých referátech poukázali i na potřebu PET vyšetření u nemocných, u nichž je zvažována léčba na LGN. Zejména se jedná o skupinu nemocných se špatně léčitelnými epilepsiemi komplexního typu. Dr. Svoboda seznámil se stavem příprav syntézy české 18 FDG v Ústavu v Řeži, která by mohla být zahájena během roku 1998 či za méně příznivý okolností v roce 1999.
Sobotní dopoledne bylo věnováno celotělovému PET vyšetření v onkologii a kardiologii. Značný zájem vzbudila přednáška von Schulthesse z Zürichu, jehož pracoviště má velmi příznivé zkušenosti s PET vyšetřením u osob léčených pro melanoblastom v různém stádiu choroby. Pro zlepšení naděje na efektivní léčbu je velmi přínosné provádění celotělové PET. Umožňuje odhalení i malých metastáz a jejich účinnou léčbu.
Sympózium probíhalo v oblastním centru Maďarské akademii věd, které svou architekturou a vybavením, umožňujícím konání i větších mezinárodních sympózií na většinu účastníků sympózia velmi příznivě zapůsobilo. Po pravdě řečeno vyvolávalo pocit závisti ...
Sympózium potvrdilo, že přínos pozitronové emisní tomografie v diagnostice nádorových onemocnění, onemocnění srdce a mozku je nepochybně zásadní. Svědčí o tom jak rychle rostoucí počet PET center zaměřených především na klinickou diagnostiku, tak i počet pacientů vyšetřených touto velmi zajímavou a přínosnou zobrazovací metodou.
Ani Česká republika se dlouhodobě bez pozitronové emisní tomografie neobejde. a tak perspektiva marného stíhání "Eurocity PET vlaku " by neměla lekat jen slovenské kolegy